Dolor en la cadera en el adulto

DOLOR EN LA CADERA EN EL ADULTO


El dolor de cadera, en el adulto, puede ser debido a causas:

a)    Extra-articulares, o dolor de localización en su origen ,a distancia de la articulación de la cadera, como podría ser una hernia de disco lumbar, o patología en alguna víscera abdominal.

b)   Peri articulares: dolores localizados en estructuras próximas a la articulación

c)    Articulares: dolores de localización articular propiamente dicha

Tipo de dolor:

Según el tipo de dolor podremos ir orientando el diagnostico. Así, por ejemplo, un dolor de comienzo agudo, es decir un dolor intenso y de corta duración puede estar relacionado con procesos inflamatorios-infecciosos o de causa traumática, con por ejemplo una fractura, que seria el ejemplo típico

Un dolor de comienzo progresivo, con periodos de agudización y remisión del dolor , estaría relacionado con patología degenerativa, es decir artrosis.

 

Localización del dolor:

El lugar donde refiere el paciente el dolor, también nos da indicios del origen. Así, un dolor localizado en cara posterior, es decir región glútea, podría estar relacionado con patología lumbar ( hernia de disco) o , muscular ( s. del piramidal)

Un dolor localizado en cara anterior del muslo, podría estar relacionado con una meralgia parestesica, sobre todo, si se acompaña de sensación de hormigueos .

Un dolor referido por el paciente en región inguinal , se podría decir que siempre o casi siempre esta relacionado con patología intra-articular, como por ejemplo una artrosis de cadera.

El dolor referido a la rodilla, casi siempre de comienzo progresivo, es decir insidioso, acompañado de cojera, y con una rodilla normal, es debido a patología de la articulación de la cadera.

Un dolor localizado en la cara externa del muslo, puede estar relacionado con patología a nivel del trocánter mayor ( trocanteritis o bursitis trocante rea) , o a veces a patología lumbar.

 

S. dolorosos mas frecuentes de causa ósea

1) Los tumores primarios o secundarios deben ser tenidos en cuenta en esta localización. Las metástasis óseas son muy frecuentes tanto en la pelvis como en el tercio proximal del fémur y su diagnóstico precoz es importante dada la posibilidad de fracturas espontáneas de difícil tratamiento

 

2) La enfermedad de Paget produce un tipo especial de cadera dolorosa, de difícil manejo con el tratamiento especifico de la enfermedad de Paget

 

3) La osteoporosis transitoria de cadera es un síndrome que se inicia con dolor sordo inguinal seguido al cabo de 3-6 semanas de una importante osteopenia regional. Se presenta sobre todo en el  sexo femenino y es más frecuente en la cadera izquierda. La RM ha demostrado ser el método más eficaz tanto para el diagnóstico precoz como para el diagnóstico diferencial con la necrosis de la cabeza femoral. La historia natural de esta afección es benigna y en un periodo variable de tiempo los síntomas remiten.

 

4) Fracturas por sobrecarga. Se producen en pacientes ancianos con osteoporosis

u osteomalacia y en jóvenes deportistas o reclutas. El dolor incapacitante agravado por el ejercicio con cojera,  hace sospechar la presencia de una fractura por sobrecarga del cuello femoral. Estas fracturas pueden ser de dos tipos:

a)    De la cortical medial, que tienen mejor pronóstico porque son fracturas sometidas a compresión.

b)   Fracturas que empiezan en la vertiente lateral, en la cortical  superior, que progresan fácil y rápidamente pues se encuentran sometidas a fuerzas de distracción

El tratamiento de las primeras puede ser conservador, es decir, evitar la carga, usando dos muletas. En cambio las segundas, requieren tratamiento quirúrgico

 

5) Afectación acetabular: El acetábulo, es el receptáculo donde esta alojada la cabeza del fémur y puede afectarse, como consecuencia de una antigua fractura acetabular, que favorece el desarrollo de una artrosis precoz

La protrusión acetabular o  pelvis de Otto, afectación congénita, donde la cabeza femoral parece , empujar el fondo del acetábulo, protruyendo muchas veces dentro de la pelvis.

Suele darse con mas frecuencia en mujeres, con afectación de las dos caderas y limitando la separación de las piernas de la enferma. El tratamiento mas eficaz es la prótesis de cadera

 

6) Necrosis avascular. La palabra necrosis , quiere decir muerte, en este caso , del tejido óseo localizado a  nivel de la cabeza femoral, por falta de riego, es decir de vascularización , en dicha zona.

Las causas puede ser:

a) Postraumática

  1. a. Tras fracturas intracapsulares del cuello femoral ( ocurren en un 30% de las fracturas subcapitales)
  2. b. Luxaciones de cadera, donde se interrumpe la vascularización por rotura del ligamento redondo

b) Idiopática ( de causa desconocida): estas necrosis puede estar asociadas, o al menos subyace una patología metabólica en la mayoría de los casos ( solo un 10-20% , no es posible detectar ningún antecedente previo).

Se ha podido detectar una fuerte asociación entre esta patología y tratamientos prolongados con corticoides, aunque también en casos de:

-Alcoholismo

- Hipercortisonismo

- Enfermedad de los buzos

- Enfermedad de Gaucher

- Depranocitosis

- Postirradiación

- Trasplantes de órganos

También se ha asociado a :

- Gota e hiperuricemia

- Diabetes mellitus

- Artritis reumatoide

- Osteoporosis severa

- Embolia grasa

Muchos pacientes suelen tener elevadas las cifras de colesterol y triglicéridos

 

S. de choque femoro acetabular;

Proceso de reciente conocimiento que se caracteriza por dolor en la cadera de un adulto joven en movimiento de flexión ( unos 90º) , rotación interna y aducción de la cadera, (es decir aproximación ) de la cadera. Esta patología produce daños en el cartílago articular de la cadera , así como en el complejo capsulo-labral de la misma( estructura que permite dar mejor cobertura a la cabeza del fémur dentro del acetábulo

Su diagnóstico se realiza, tanto por la clínica: dolor, no solo en relación con la actividad física , sino también en sedestación. A la exploración se reproduce el dolor con la cadera en flexión de 90º , aducción y rotación interna

La radiología convencional , el TAC y la Rm , pueden de ser de ayuda en casos donde se sospechen otras patologías y sobre todo para planificar el tratamiento

El tratamiento suele ser quirúrgico y dependiendo del grado de lesiones degenerativas que se encuentren , este suele ser:

1)   artroscopia reparadora de las lesiones del labrum

2)   osteoplastia, es decir , eliminación de la giba que aparece en estos casos en el cuello femoral

3)   osteotomías femorales o acetabulares: para realinear, es decir hacer mas congruente la articulación de la cadera ( para casos preartrosicos, donde aun se conserva una interlinea articular)

4)   en casos mas avanzados, es decir ante una artrosis ya establecida, la prótesis total de cadera es el tratamiento de elección

 

ARTROSIS DE CADERA

La artrosis de cadera, es el envejecimiento de la articulación, en este caso de la cadera, es decir la perdida del cartílago articular, y puede ser debido a múltiples causas, o enfermedades, como hemos dicho.

La consecuencia final es una cadera dolorosa , con limitación de la movilidad , y cojera

El tratamiento inicial , es conservador, en fases de dolor, limitación de la carga ( para lo que se usarían muletas) analgésicos y anti inflamatorios no esteroideos